Hiermit ermächtige ich/ ermächtigen wir (Kontoinhaber):
Name, Vorname
Straße u. Haus-Nr.
PLZ und Ort
Tel.-Nr. (tagsüber)
oder
den o.g. Gläubiger/ Zahlungsempfänger
für:
Sämtliches (allgemein/
alle
Grundstücke,
Objekte
, Kassen- und Aktenzeichen, Fälligkeiten, etc.)
oder
nur
für das/ die folgende(n) Grundstück(e)/ Objekt(e)/ Kassen- bzw. Aktenzeichen:
z.B. Adresse/ Lage,
Objekt, PK/AZ u.
ggf. abw. Pflichtiger
ab:
sofort
(auch für offene Fälligkeiten)
oder
Fälligkeiten vom:
(nur Datum eintragen, falls abweichend)
bis:
auf Widerruf
alle lfd.
Forderungen
wie z.B. Steuern, Gebühren und sonstige Abgaben (ohne Anschlusskosten/ Beiträge)
oder
nur
folgende bzw. gezielte Forderungen
(nur auswählen/ eintragen, falls nicht alle lfd. Forderungen oder abweichend davon)
:
Gewerbesteuer
Verbrauchsgebühren (Wasser/Abwasser)
Hundesteuer
Mieten / Pachten
mittels Lastschrift von meinem/ unserem Konto (Bankverbindung):
IBAN
= Länder-KZ (z.B. DE) und
zweistellige Prüfziffer
= Bankleitzahl/ BLZ (achtstellig)
= Kontonummer (zehnstellig,
ggf. mit Nullen aufgefüllt)
Kreditinstitut (Name/ Sitz)
BIC
(elfstellig)
einzuziehen.
Zugleich weise ich/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweise: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Frist für die Abbuchungsvorankündigung (sog. Pre-Notification) kann bis auf einen Tag herabgesetzt werden.
Ort, Datum und Unterschrift:
Ort, Datum:
Unterschrift: